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Capellisani360
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scheda pre- consulenza tricologica avanzata
Un approccio completo, guidato e personalizzato per prenderti cura davvero dei tuoi capelli.
Passo
1
di
37
2%
Nome
(Obbligatorio)
Nome
Cognome
Data di nascita
MM slash GG slash AAAA
Data della consulenza
MM slash GG slash AAAA
Telefono
(Obbligatorio)
Professione
(Obbligatorio)
Il tuo lavoro ti espone a:
(Obbligatorio)
Stress
Turni irregolari
Casco o cuffia
Casco
Polveri
Sudorazioni
Stare seduto per tante ore
Inserisci una o più risposte
Quale è il motivo principale per cui richiedi una consulenza tricologica oggi?
(Obbligatorio)
Caduta
Diradamento
Capelli che si spezzano
Cute grassa
Cute secca
Prurito
Forfora
Sensibilità o fastidio
Altro
Inserisci una o più risposte
Quale è il cambiamento che ti preoccupa di più in questo momento?
(Obbligatorio)
Da quanto tempo hai notato il problema principale?
(Obbligatorio)
Da meno di un mese
1-3 mesi
3-6 mesi
6-12 mesi
Da più di un anno
Il problema è comparso
(Obbligatorio)
Improvvisamente
Gradualmente
Hai già fatto visite, consulenze o trattamenti per il tuo problema? Quali?
(Obbligatorio)
Visita medica
Consulenza con un tecnico tricologo
Trattamenti con farmaci
Trattamenti con prodotti cosmetici
Integratori
Niente
Inserisci una o più risposte
Cosa ti aspetti realisticamente da questa consulenza?
(Obbligatorio)
Come descriveresti oggi i tuoi capelli
(Obbligatorio)
Sottili
Grossi
Secchi
Spenti
Fragili
Crespi
Pesanti
Senza volume
Facili da gestire
Difficili da gestire
Inserisci una o più risposte
Rispetto a 1-2 anni fa i tuoi capelli ti sembrano:
(Obbligatorio)
Migliori
Uguali
Peggiorati leggermente
Peggiorati molto
Hai notato una riduzione di densità e volume?
(Obbligatorio)
No
Si, i capelli sono più sottili
Si, i capelli sono più deboli
Non so
I tuoi capelli crescono con regolarità o ti sembrano più lenti del solito?
(Obbligatorio)
Si, crescono più lenti del solito
Si, crescono con irregolarità
No
Non ci ho mai fatto caso
Ti sembra che i capelli si spezzino più facilmente rispetto al passato?
(Obbligatorio)
Si
No
Non so
In quali zone percepisci il problema in modo più evidente?
(Obbligatorio)
Attaccatura frontale
Tempie
Vertice
Riga centrale
Lati
Nuca
In modo diffuso
Non noto nulla
Noti capelli sul cuscino al risveglio?
(Obbligatorio)
Si
No
Non saprei
Quanti capelli noti mediamente durante il lavaggio e spazzolatura?
(Obbligatorio)
Pochi
Nella norma
Molti
Moltissimi
Non saprei
La caduta è
(Obbligatorio)
Continua
A periodi
Stagionale
Solo in alcuni momenti di stress
Solo dopo il lavaggio
Non saprei
Nella tua famiglia ci sono casi di diradamento, calvizie o capelli molto sottili? Da parte di chi?
(Obbligatorio)
Si da parte di madre
Si da parte di padre
No
Come definiresti il tuo cuoio capelluto?
(Obbligatorio)
Normale
Grasso
Secco
Sensibile
Irritato
Non so
Hai prurito al cuoio capelluto?
(Obbligatorio)
Mai
Ogni tanto
Spesso
Quasi sempre
Hai bruciore, dolore, pizzicore o fastidio alla cute?
(Obbligatorio)
Si
No
Non saprei
Hai mai notato forfora?
(Obbligatorio)
Si, sempre
Si, a volte
Si ma raramente
No, mai
Dopo quanto tempo dal lavaggio i capelli o la cute ti sembrano sporchi o appesantiti?
(Obbligatorio)
Lo stesso giorno
Dopo 1 giorno
Dopo 2 giorni
Dopo 3 o più giorni
Hai mai avuto diagnosi di dermatite seborroica, psoriasi, eczema o altre problematiche del cuoio capelluto?
(Obbligatorio)
Si, Dermatite
Si, psoriasi
Si, eczema
No, mai
Quante volte lavi i capelli in una settimana media?
(Obbligatorio)
1 volta a settimana
2-3 volte a settimana
Tutti i giorni
Che tipo di shampoo utilizzi abitualmente?
(Obbligatorio)
Supermercato
Farmacia-Parafarmacia
Professionale da salone
Shampoo specifico consigliato
Cambio spesso shampoo
Per quale motivo hai scelto il tuo shampoo attuale?
(Obbligatorio)
Cute grassa
Cute secca
Antiforfora
Anticaduta
Delicato
Per abitudine
Per un consiglio ricevuto
Altro
Usi prodotti di styling come mousse, lacca, gel, cera, spray texturizzanti o shampoo secco?
(Obbligatorio)
Si, sempre
Si, ogni tanto
No, mai
Utilizzi piastra, ferro o altre fonti di calore? Con quale frequenza?
(Obbligatorio)
Si, spesso
Si, ogni tanto
No, mai
Fai trattamenti tecnici o chimici?
(Obbligatorio)
Colore
Decolorazione
Tonalizzazione
Permanente
Stiratura / cheratina
Nessuno
Come valuti il tuo livello di stress attuale da 1 a 10?
(Obbligatorio)
Inserisci un numero compreso tra
1
e
10
.
Negli ultimi 12 mesi hai vissuto periodi particolarmente stressanti, lutti, cambiamenti importanti, burnout, ansia o forte affaticamento?
(Obbligatorio)
Si
No
Non saprei
Fai attività fisica?
(Obbligatorio)
Si
No
Quante volte a settimana?
(Obbligatorio)
Inserisci un numero compreso tra
0
e
7
.
Hai periodi di sudorazione intensa, uso frequente di cappelli/casco che possono incidere sulla cute?
(Obbligatorio)
Si
No
Non saprei
Assumi farmaci continuativamente
(Obbligatorio)
Si
No
Indica, se ne sei a conoscenza, eventuali patologie:
(Obbligatorio)
Squilibri ormonali
Problemi tiroidei
Carenze nutrizionali
Disturbi gastrointestinali
Irregolarità alimentari o diete specifiche
Intolleranze o allergie
No non saprei
Sono a conoscenza delle seguenti patologie:
Ci siamo quasi, invia la scheda per completare il test
Consenso
(Obbligatorio)
Ho letto la Privacy Policy e acconsento al trattamento dei miei dati personali.
(Obbligatorio)
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